今天我带来的内容包含以下五个方面，第一就是社区获得性肺炎的定义，第二就是它的病因学，第三诊断和病情评估以及转诊，第四治疗，第五疾病管理。首先我们来看一下社区获得性肺炎的定义，社区性获得性肺炎呢，简称CAP。它是指在医院外罹患的肺实质，包含细胞壁及广义上的肺间质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后与潜伏期内发病的肺炎。它相对应的我们就常说的医院获得性肺炎，包括一些特殊的归因相关性的肺炎等等。今天我带来的内容包含以下五个方面，第一就是社区获得性肺炎的定义，第二就是它的病因学，第三诊断和病情评估以及转诊，第四治疗，第五疾病管理。首先我们来看一下社区获得性肺炎的定义，社区性获得性肺炎呢，简称CAP。它是指在医院外罹患的肺实质，包含细胞壁及广义上的肺间质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后与潜伏期内发病的肺炎。它相对应的我们就常说的医院获得性肺炎，包括一些特殊的归因相关性的肺炎等等。

我们先来看一下 CAP 的流行病学， CAP 呢是全球第六大的死因，在全球所有年龄组中都有较高的发病率和死亡率。是医疗卫生资源的主要负担之一。对于基层的医生，特别是普通老百姓来说，看到这个结果可能是很吃惊的。很多人都觉得恶性肿瘤、心脑血管疾病可能造成死亡比较多。但是没有想到肺炎也可以造成这么多的死亡。在不同的国家和地区，肺炎呢，社区获得性肺炎，它的发病率也是不一样的。但是不管在哪个国家和地区。一般都是说，随着年龄的增加，它的发率是增高的。比方说在美国，成人住院 CAP 发生率平均是每年每 1000 人有 2.5 人， 65 ~ 79 岁的人达到了 6.3 人，而大于等于 80 岁的，发病率最高达到了 10.4 人。在欧美，除美国以外的国家，情况也是类似的，日本也是这种情况。

在我国呢，目前仅有 CAP 的年龄构成比的研究。尚无成人 CAP 发病率的具体的数据。在 2013 年的有一项国内研究， 168585 例的住院的 CAP 患者中，其中大于 65 岁的占比28.7%，小于 5 岁的占37.3%，而青壮年只有9.2%。那我们来看一下中国成人 CAP 的病因特点。首先来看它的治病源，应该说一直以来我们说肺炎链球菌可能是成人 CAP 的主要的。但是近些年发现肺炎支原体的比例是不断的升高。在儿童领域，应该说毫无疑问肺炎支原体是排在第一位的治病源。而在成人，其实在有些地方肺炎支原体也已经超过了肺炎链球菌。但是链球菌呢，仍然是主要的病原学之一。但是也有很多医生可能会有疑问，链球菌，临床上似乎很少见到，为什么见不到呢？其实主要和它培养阳性率低有关系。它是一种克氧菌，在痰液离开人体以后，如果温度、湿度的变化，炎症菌都可以快速的死亡。再加上它培养条件比较苛刻，所以确实培养阳性率比较低。但是并不代表它的发病率低。其他的一些病原菌常见的还有流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白、金黄色葡萄球菌等等。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌比较少见。但是对于一些特殊人群。比方来说有一些基础病的中老年人，肺炎杆菌和大肠细菌可能是阴性菌，就比较常见一些。而对于一些特定的人群，比方说重度的COPD，结构性肺病，比方说支扩，红绿的发生率可能会更高一些。

再一个就是病毒，随着病毒检测技术的发展，我国成人 CP 的病毒检出率也是逐渐的在升高，目前来说这个病毒也是一个重要的病源，其中流感病毒是占首位的，其他的还包括副流感病毒啊、鼻病毒、腺病毒等等。在美国，病毒已经是排在第一位的病原学。另外呢，简单地说一说耐药的情况，包括细菌、支原体。其中肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率的。63.2，到75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率也达到 24.5% 到36.5%，对二代头孢菌素耐药率也是达到 39.9% 到50.7%，对于注射用青霉素和头孢菌素，三代头孢菌素耐药率是比较低的。另外呢，再就是支原体耐药，情况比较高。

肺炎支原体呢，对大环内酯类，以前呢一般认为是首选的药物，但是现在耐药率非常的高，红霉素耐药率达到 58.9% 到71.7%，阿奇霉素耐药率达到 54.9% 到60.1%。中国东部经济比较发达的地区，这个比例可能会更高啊，包括我们山东省，有的地方甚至，达到了 80% 到90%。所以说，支原体肺炎在我们的基层常常用大环内酯类，现在来看是不太合适的。我们现在这一类的药物，更多的应该选择四环素类的多西环素、米诺环素以及喹诺酮，因为它们的敏感性会更高。

另外呢，在这里说到了。病毒、细菌、不典型的病原体，其实包括一些真菌、甚至包括肺结核，严格地说也属于 CAP 的范畴，但是呢，它们有各自的特点，用药呢也是和我们现在用的药是不同的，所以说今天讲这个 CAP 呢是不包含这个真菌和肺结核的。那我们来看看 CAP 它的发病机制，它呢是病原体入侵肺实质以后，并在肺实质中过度的生长，超出了宿主的防御能力，导致肺泡腔内出现了渗出物。就出现了炎症。肺炎的发生和严重程度主要由病原体以及宿主因素之间平衡决定的。如果说病原体的毒力比较强，菌量比较大，而宿主免疫力比较低的话，它可能比较严重。病原体通过以下几个途径引起来CAP，主要常见的这么三个。第一个就是通过呼吸道吸入气溶胶，导致肺炎的发生。第二个就是口咽分泌物误吸到气管内，最典型的就是。我说血性肺炎。第三个呢，就是肺外感染部位的一些血源传播。比方说有肝性胸膜炎，或者肝脓肿导致的全身的感染，再通过血液到了肺部。所以说这种感染一般是全身感染的一个局部，在肺部的一个表现。另外一种，还一种就是局部的感染，直接的侵犯，导致的感染。比方说外伤导致胸壁出现感染，直接延伸到肺部，也可以引起来肺部的感染。

我们再来看看它的病理学。病理学呢，有利于我们理解它的一些影像特点。主要表现为以下四个方面。第一个就是大叶性病变，或者说就是大叶性肺炎，它是以叶间胸膜为界，病变局限于叶和段。典型的大叶性肺炎呢，主要鉴于肺炎链球菌的感染，它主要表现为四期，即充血期、红色肝变期、灰色肝变期以及消散期。当然呢，随着这种抗生素的应用，这种分期变得越来越不典型，而且本身这四个期，它们本身就没有一个严格的界限。

大叶性肺炎它是怎么来的呢？它呢其实发病主要是在肺泡，通过肺泡间孔，从一个肺泡到达两个肺泡，然后逐渐地扩散，然后范围越来越大，一直到段甚至叶，最终引起大叶性肺炎。再一个是小叶性的肺炎，它呢表现是一个或多个肺小的实变。组织学上见化脓性中性细胞渗出充满支气管、细支气管和肺泡。小叶性的肺炎它是怎么来的呢？它是通过支气管带到细支气管，然后逐渐到肺泡。所以说呢，它是一般是沿着肺纹理分布的。而且它多见于体弱多病，免疫力比较低下，老年人更常见。大叶性肺炎，前面说大叶性肺炎一般是鉴于青壮年，所以说它这也是不同的。小叶肺炎它的混合感染更加常见。

第三个是间质病变。间，什么是间质呢？就是肺泡之间的一些间隔，包括我们的一些血管，一些纤维组织。它的病灶呢，图呈斑片状或弥漫性，单侧或者双侧性分布。炎症过程累积，肺间质以后呢，小间隔就会增厚，就会水肿，导致这种气体交换的障碍。所以说累积间质的，很多患者比较严重的会出现呼吸困难。肺间隔。我们可以有单个细胞的尖锐，但是肺泡渗出相对是比较轻的。

当然这三个呢是常见的病理改变，但是实际上我们的肺炎可能是多种情况混杂在一起的。另外一种呢，就是叫粟粒性的病变，其实我觉得叫血行播散性病变更为强，因为真正点表现为粟粒性的病变相对还是比较少的，最为常见的还是我们的血行播散性的肺结核。另外呢，再就是疱疹病毒、军团菌所导致的一些肺炎，可以表现为粟粒样病变。但是前面说到了一些细菌，比方说金葡菌，肺炎克雷伯菌，它们引起了血流感染，可以引起来肺的血流感染，但是它一般并不是粟粒样的改变。它组织学表现上呢，肉芽肿，主要在它是结核，再就是灶性的坏死以及 GM 素的渗出。

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