变应性鼻炎,第一讲
变应性鼻炎 (Allergic rhinitis,AR)是一种由gE介导的|型变态反应，是常见的鼻黏膜非感染性炎症。据统计，全球大约有40%的人口罹患本病，我国人群患病率约为4%~38%。其中15%-38%的AR患者伴发支气管哮喘(Bronchial asthma,BA)，80%以上的BA患者具有AR的症状。多项研究显示AR是BA发生的独立且重要的危险因素，大多在BA前发生，可通过多种途径影响其发生、发展。AR不仅可增加中耳炎、 鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、呼吸衰竭等疾病的发生风险，而且和心脑血管疾病、 糖尿病等慢性系统性疾病的发生密切关联。既有研究证实，AR是由神经与免疫双体系参与的多靶点、多因素、复合机制介导的呼吸道黏膜变态反应性疾病。近年来，AR及其介导的重度慢性系统性疾病发生率持续上升，并呈现年轻化趋势，严重影响人们生活健康，加重社会经济和医疗卫生费用负担。因此，AR正成为全球共同关注的公共卫生问题及亟待解决的社会问
题。
第一部分 概念
1.什么是变应性鼻炎?
变应性鼻炎即过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR),是指特应性个体暴露于过敏原（变应原）后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病，已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病。
2.变应性鼻炎的中医病名是什么？
变应性鼻炎属于中医“鼻鼽(qiu)”范畴，首见于《素问·脉解篇》:“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”在《内经》中尚有“鼽嚏”、“鼽衄”等别称。《素问玄机原病式六气为病》谓：“鼽者，鼻出清涕也，嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。
3.变应性鼻炎中医最早什么时候有记载？
对于变应性鼻炎最早的记载可以追溯到西周的《礼记·月令》中，“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”鼻流清涕为鼽，鼽嚏即鼻流清涕，打喷嚏，近似于变应性鼻炎的症状。
4.中医是如何认识变应性鼻炎的?
变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴，《说文解字》：鼽：病寒鼻窒也。《释名》：“鼻塞日鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至室塞也。”认为变应性鼻炎主要症状是鼻流清涕和鼻塞，与感受寒邪密切相关。
5.中医古籍是如何记载变应性鼻炎的?
“鼽”较早见于《礼记.月令》:“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽涕。”《素问·脉解篇》：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、 鼻鼽、腹肿也。”《说文解字》 “鼽：病寒鼻室也。”《释名》:“鼻塞日鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也。”《素问玄机原病式.六气为病》：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒，而气喷作于声也。”李时珍《本草纲目》“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内。”
第二部分 分类
6.什么是季节性变应性鼻炎？
季节性变应性鼻炎的患者症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻炎、结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。
7.什么是常年性变应性鼻炎？
常年性变应性鼻炎的患者症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。
8.如何区分变应性鼻炎的严重程度？
变应性鼻炎按疾病严重程度分类，分为轻度变应性鼻炎和中-重度变应性鼻炎。1)轻度变应性鼻炎：症状轻微，对生活质量（包括睡眠、日常生活、工作学习）未产生明显影响。2)中-重度变应性鼻炎：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。
9.如何区分间歇性和持续性变应性鼻炎？
变应性鼻炎按症状发作时间分类，分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎。1)间歇性变应性鼻炎：症状发作<4d/周，或<连续4周。2) 持续性变应性鼻炎：症状发作z4d/周，且>连续4周。
10.变应性鼻炎常见的中医辨证分型有哪些？
变应性鼻炎中医主要分为肺气虚寒型、脾气虚弱型、肾阳不足型、肺经蕴热型等。
第三部分 流行病学
11.变应性鼻炎的发病率如何?
变应性鼻炎是临床常见的慢性鼻病，影响着全世界10%~20%的人口，已成为全球性的健康问题。国内特定环境下的变应性鼻炎确诊患病率也呈现较高态势，城乡差异也十分显著。我国幅员辽阔，不同地区的地形、环境、气候条件多样化，过敏原的地区差异显著。尘螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英则是西北最常见的过敏原。此外，宠物引起的变应性鼻炎比例呈逐年上升趋势，说明我国社会经济高速发展下的快速城市化与生活方式的转变将持续影响国内AR过敏原谱的变化。
12.儿童会更容易患变应性鼻炎吗?
变应性鼻炎在儿童中非常普遍：国外的资料显示其中0~17岁儿童患病率高达19.9% ~ 50.1%；国内资料显示在3~6岁儿童中患病率在5.3%~25.8%之间。(1)因过敏性体质儿童肠道的通透性较高，消化功能发育欠佳，对牛奶、鱼虾、蛋等食物更易过敏，所以更易发生过敏性鼻炎。(2)另外，过敏性家族遗传病史的儿童比正常儿童的发病率高，很容易引发变应性鼻炎。（3）变应性鼻炎是由2型辅助性T细胞（Th2）为主导的免疫反应，需要一段时间的致敏期后才能表现出过敏症状，因此变应性鼻炎的发生大多数在出生1年后或学龄期儿童才逐渐显现出来，有些甚至到成年后才发病。
13.为什么变应性鼻炎患者越来越多？
从中医角度看，当代大部分人群因生活节奏加快、饮食不节、缺少运动，以致肺脾肾三脏虚损，加之当下环境污染，邪气入侵鼻窍易发病。肺气不利、虚寒受损则多见流清水涕；肺脾气虚，水液代谢失司，痰饮凝聚鼻窍则多见鼻塞；肾不纳气，肾阳不振，则多见鼻流清涕、喷嚏频多、腰酸之症。从西医角度看，随着社会经济的发展和生活方式的多样化，空气污染、室内装饰材料、黏合剂、宠物皮毛及分泌物等导致过敏原的增多是主要因素。
14.为什么变应性鼻炎发作时间不同？
变应性鼻炎是由于接触过敏原导致的。过敏原不同，患者的发病时间也不同。季节性鼻炎又称枯草热或花粉症，其发病有着明显的季节性，多在春秋两季发生。春季发作的过敏性鼻炎患者常常对柏树、榆树、柳树、杨树等花粉过敏，秋季发作的过敏性鼻炎患者常常对蒿草（黄花蒿）、豚草花粉和蒲公英等花粉过敏。另外不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响，所以不同地区过敏发作时间也相对有所不同。
15.中医认为变应性鼻炎与气候有关系吗?
《素问·五常政大论》曰:“少阳司天，火气下临，肺气上从，白金启用......大暑以行，咳嚏鼽衄鼻室，日伤寒热肿肘”。《素问·至真要大论》中又记载“少阴司天，客胜则鼽、嚏”，这表明季节气候的变化与变应性鼻炎的发病密切相关。1)春季多风，风邪易犯鼻窍，使鼻部经络不通而致鼻塞、鼻痒而发病，风性主动，善行而数变，这与过敏性鼻炎发病急，反复发作的特性相似。2)夏季多热，火热之邪侵入鼻窍，耗损鼻窍之气，亦会出现鼻塞等过敏性鼻炎的症状。3)秋季多燥邪，燥易伤肺，肺开窍于鼻，燥邪入口鼻，耗伤鼻之津液，出现鼻痒的症状而发过敏性鼻炎。4)冬季多寒，寒邪或客于体表，或直伤脏腑，则可见鼻塞、鼻流清涕、鼻分泌物稀冷、增多之状。
第四部分 病因
16.为什么会患变应性鼻炎？
变应性鼻炎是特应性个体接触过敏原后，主要由过敏原特异性lgE介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症，非gE介导的机制及神经免疫失调也参与其中。变应性鼻炎的发病与遗传和环境的相互作用有关，变应性鼻炎具有遗传易感性，生活环境和肠道微生物菌群也与变应性鼻炎发病相关。“卫生假说”认为，由于环境卫生过于清洁，使得生命早期暴露于微生物和寄生虫的机会减少，日后发生变应性疾病的风险将增高。生命早期的肠道微生物菌群稳态的建立也对机体免疫耐受状态的形成至关重要。
17.变应性鼻炎是免疫功能低吗?
不是，变应性鼻炎与免疫功能低有一定关系，但是非绝对联系。变应性鼻炎属于lgE介导的I型变态反应，是机体对过敏原的免疫防御等功能的体现。过敏又被称为超敏反应，也即免疫系统异常的、过高的免疫应答。对一些物质，一般人不会有反应，而患者的免疫系统会对其产生应答。所以变应性鼻炎属于免疫系统的异常状态，与人体免疫系统对不同变应原的反应也有一定关系。
18.养宠物会导致变应性鼻炎吗?
有可能，宠物毛发属于常见过敏原之一，如猫毛皮屑、狗毛皮屑、禽类羽毛等，初期可能无明显症状，随患者与变应原接触时间增长，过敏反应可逐渐加重。这也是常年性过敏常见的变应原成分。
19.变应性鼻炎一定会发展成哮喘吗?
不一定，变应性鼻炎与哮喘存在一定的相关性，但不是所有的变应性鼻炎患者都会伴发支气管哮喘。变应性鼻炎患者在症状发作期需进行系统、有效的症状控制，并通过减少与过敏原的接触等形成有效防护，降低发展成哮喘的风险。
20.腺样体肥大就会伴发变应性鼻炎吗?
不一定，腺样体肥大容易加重变应性鼻炎导致鼻塞加重，腺样体肥大之后腺样体可以直接堵塞后鼻孔，导致鼻塞、鼻后滴漏等症状，同时腺样体表面也含有大量的分泌物，分泌物中的细菌与其他物质也容易诱发或加重变应性鼻炎症状，导致病情反复迁延不愈。如果在病情较轻时，及时加以控制，伴发变应性鼻炎的几率就会大大降低。
21.变应性鼻炎都会长鼻息肉吗?
不一定。鼻息肉是赘生于鼻腔或鼻窦黏膜上突出于鼻腔黏膜表面的增生组织团。研究发现，鼻息肉形成的先决条件是鼻黏膜水肿，鼻黏膜长期处于水肿状态会给鼻息肉的形成创造条件。如果在变应性鼻炎初期及时有效地治疗，减少鼻黏膜水肿，破坏鼻息肉形成的先决条件，那么鼻息肉的发生率就会降低。
22.为什么换了城市就不过敏了?
变应性鼻炎多数都与环境过敏原刺激机体有关，不同城市的植被、环境不同，更换居住地后，某类过敏原浓度可能会降低或消失，不再引起机体的过敏反应，表现为过敏症状消失。
23.遇冷打喷嚏是过敏吗?
不是，遇冷打喷嚏是鼻黏膜感受寒冷刺激后产生的应激反应。寒冷刺激鼻黏膜上的感受器，通过鼻黏膜上的三叉神经，作用于血管等形成保护性反射也就是打喷嚏，而过敏会产生免疫反应，与遇冷打喷嚏不同。
24.变应性鼻炎需要吃抗生素吗?
不需要。变应性鼻炎是机体接触过敏原后，由lgE介导的鼻黏膜非感染性炎症性疾病，区别于细菌、支原体等微生物导致的感染性炎症，致病微生物不参与其发病过程。抗生素针对的是细菌、支原体等微生物导致的感染性炎症，并不适用于变应性鼻炎的治疗。
25.变应性鼻炎中医认为与哪个脏器关系最密切?
中医认为，变应性鼻炎主要与肺、脾、肾三脏之虚有关，多因感受风寒、肺气虚弱、脾虚湿盛、肾气不足所导致。肺气虚寒型表现为鼻痒，阵发性喷嚏，流清涕，鼻塞，嗅觉功能减退，畏风寒怕冷，自汗出，气短懒言声低，面色苍白，或咳嗽伴清稀痰，舌淡苔薄白，脉虚弱。查体可见下鼻甲肿大光滑，鼻黏膜淡白或灰白，鼻道可见水样分泌物。肺脾气虚型表现为鼻痒，喷嚏突发，流清稀水样涕，鼻塞，面色萎黄无华，体重减轻，食欲减退，便溏，腹部满胀感，肢体无力，舌体淡胖，或见舌边齿痕，舌苔偏薄白，脉弱无力。检查见下鼻甲肿大光滑，黏膜淡白或灰白，可有水样分泌物。肾阳不足型表现为鼻痒，流清涕，喷嚏频发，鼻塞，四末欠温，恶寒，腰部无力，双膝酸软，疲倦感显著，小便量多色淡如水或夜尿，或可见阳痿早泄等，舌苔淡白欠红润，脉偏沉，细弱无力。检查见鼻黏膜苍白，鼻道有大量水样分泌物。
26.变应性鼻炎中医认为与体质有关系吗?
变应性鼻炎在中医中称之为“鼻鼽”，鼻鼽与体质的相关性，古人早有论述。《素问·五常政大论》：“太阳司天，寒气下临，心气上从，喷嚏善悲”。阳虚则机体卫外功能减弱，鼻窍不利，鼻流清涕，喷嚏频作，遇寒加重。正如巢元方在《诸病源候论.卷二十九.鼻涕候》中说“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”另外中医还有“肺气虚则鼻塞不利”“肾为欠为嚏”“清涕者，脑冷肺寒”等理论，亦说明鼻鼽与五脏六腑、气血津液紊乱密不可分，这些均说明了“鼻鼽”与气虚、 阳虚、虚寒等体质密切相关。
27.变应性鼻炎中医认为与人体正气有关系吗?
《素问遗篇.刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，若人体的正气虚弱，平和质出现了偏颇，外邪内侵，气血阴阳逆乱，脏腑失调而易发鼻鼽。如肾气虚弱或脾胃亏虚、运化失常、气血生化无力或长期缺乏锻炼，可引起中气虚损气虚阳微，津液生成输布失常，均会导致肺失宣降，故喷嚏、鼻塞。
28.变应性鼻炎中医认为与哪些邪气有关系?
中医认为变应性鼻炎与诸多邪气关系密切，尤其是风寒异气，是鼻鼽最常见的外感因素。春季多风，夏季多暑热，秋季多燥，冬季多寒，六淫之邪气均可导致鼻窍不利而出现鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等症状。巢元方在《诸病源候论.卷二十九.鼻涕候》中提到：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”
29.变应性鼻炎中医认为最主要与哪个邪气有关?
变应性鼻炎与风邪和寒邪关系密切。肺为娇脏，居高位，开窍于鼻，临床多见肺气虚寒型患者，其症状主要表现为：鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，嗅觉减退，畏风怕冷，气短懒言，语声低怯，自汗，面色苍白，或咳喘无力。舌质淡，舌苔薄白，脉虚弱。
30.变应性鼻炎为什么中医认为与寒邪关系密切?
鼻鼽患者大多先天禀赋不足，临床表现为肺、 脾肾三脏不同程度的虚损。《素问·调经论》提出“阳虚则外寒”的论点。鼻鼽之清涕，喷嚏，鼻塞即为外寒的表现。虚寒质鼻鼽三大临床特征实质上是肺脾肾气虚，甚者为脾肾阳虚的具体反应，病位在肺脏和鼻窍，肺为娇脏，居高位，开窍于鼻，阳气虚更易感受寒邪，受邪易表现在鼻部症状，故认为鼻鼽多与寒邪关系密切。患者多易感风寒，肤色偏白，形寒肢冷，常诉怕吹冷风，遇冷风、空调房间症状易发作，冬天比常人畏冷，喜热饮热食等。查舌胖，边有齿痕，色淡白，苔白腻，脉细弱。所有症状体征均体现出一派虚寒之象。
第五部分 发病机制
31.变应性鼻炎的发病过程?
变应原刺激机体并使之处于致敏阶段，此阶段初始T细胞向Th2细胞分化，产生Th2类细胞因子，使B细胞分化为浆细胞并产生lgE，lgE通过其在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面上的受体而结合在这两种细胞的细胞膜上；随后当变应原再次进入鼻腔，并与结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的lgE发生桥接(即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合），导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放多种炎性介质（主要是组胺）作用于细胞和血管腺体等，引发一系列的临床表现。
32.什么是变应性鼻炎的速发相反应?
肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的多种炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经。进而引起鼻黏膜血管扩张和腺体分泌增加，导致鼻痒喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速发相反应。
33.什么是变应性鼻炎的迟发相反应？
组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和Th2细胞等免疫细胞，导致炎性介质(白三烯、前列腺素和血小板活化因子等)进一步释放，2型免疫反应占优势的炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程称为迟发相反应。
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